Социальный паспорт

(заполняется на всех учащихся)

1. Ф.И.О. ребенка.

2. Домашний адрес (место регистрации и место жительства)_________________________________

3. Возраст, дата рождения.

4. Школа, класс _____

5. Образование матери:

1 Незаконченное среднее   2 Среднее 3 Среднее

специальное 4 Высшее

6. Образование отца:

1 Незаконченное среднее   2 Среднее 3 Среднее

специальное 4 Высшее

7. С кем проживает ребенок (подчеркнуть):

1 мать

 2 отец

   3 приемные родители

  4 ма­чеха 05 отчим

  6 бабушка

7 дедушка

8 опекун

9 братья, сестры

8. Материальное положение семьи:

1 крайне низкое

    2 ниже среднего

 3 среднее

 4 достаточно высокое

 5 высокое;

9. Жилищные условия семьи:

1 отдельная квартира

2 коммунальная квартира

3 общежитие

10. Условия жизни подростка:

1 отдельная комната

2 уголок в общей комнате

3 свой письменный стол

4 отдельное спальное место

5 общая кровать с кем –то;

11. Часто ли подросток пропускает занятия по неуважи­тельным причинам?

1 Да    2 Нет    3 Относительно редко;

12. Часто ли подросток приходит в школу без школьных принадлежностей?

1 Да    2 Нет     3 Относительно редко;

13. Выглядит ли подросток неухоженным:

1 приходит в школу грязный     2 приходит в шко­лу в порванной одежде 

3 приходит в школу голодный;

14. Есть ли признаки насилия над ребенком в семье:

1 синяки     2 затравленный взгляд 3 страх при повышении голоса

15. Занимается ли подросток попрошайничеством:

1 Да    2 Нет

16. Существуют ли у родителей подростка проблемы (алко­голизм,  асоциальное поведение):

1 Да    2 Нет

17. Часто ли подросток не выполняет домашние задания:

1 Да    2 Нет     3 Относительно редко

Полезные статьи: